박종철센터 사용 취소 및 사용료 반환 신청서

신 청 인	주 소
	성 명 (법인 또는 단체인 경우 법인ㆍ단체 명과 대표자명)			전 화
				생 년 월 일 (사업자등록번호)
행 사 명
사 용 목 적
사 용 기 간	년 월 일 시부터 년 월 일 시까지 ( 일간 회)
납부사용료	금 원정 (₩ )
반환신청액	금 원정 (₩ )
입금계좌	은행명
	계좌번호	(예금주명 )
취소사유
「서울특별시 관악구 문화시설 설치 및 운영에 관한 조례」 제10조 박종철센터 시설 사용허가 신청 취소 및 납부된 사용료의 반환을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성 명(회사명) : (인) 대표자(대표이사): 박종철센터장 귀하 ※ 첨부. 통장사본 1부.